Что такое необструктивный хронический пиелонефрит связанный с рефлюксом


Пиелонефрит

Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани паренхимы почек. В структуре всей почечной патологии пиелонефрит составляет 10—15%.

В 50—70% случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте. На первом году жизни заболевание диагностируется с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек. Затем частота острого пиелонефрита увеличивается у девочек, что в основном связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона. Пиелонефрит чаще возникает у мальчиков, не подвергнутых циркумци-зии, в 1—4% случаев, и реже при обрезании — в 0,1—0,2%.

Причины развития и патогенез Причины и условия развития заболевания:

– нарушение уродинамики (затруднение или нарушение естественного тока мочи);

Пиелонефрит возникает в результате бактериального внедрения в почку. Инфекционные агенты, которые вызывают заболевание, как правило, относятся к микробам, обитающим в кишечнике здорового человека. К ним относятся кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк и палочка сине-зеленого гноя. В более редких случаях возбудителями инфекции могут быть микоплазмы, грибы рода кандида, хлам иди и и вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирус герпеса и парагриппа). Часто заболевают дети с хроническими очагами инфекции, такими как тонзиллит, аде-ноидит, кариес.

В половине случаев развитие пиелонефрита обусловлено кишечной палочкой (Е. соН), обитающей в кишечнике, что связано со специфическими патогенными свойствами самого микроба. Уропатогенные разновидности Е. соН отличаются особой вирулентностью благодаря О- и К-антигенам и поверхностному липиду А, а также нитевидным ворсинкам (органеллы-фимбрии, или пили), благодаря которым бактерии фиксируются к эпителию мочевыводящей системы (уротелию) и перемещаются по нему. Клебсиеллы тоже имеют капсулярный К-антиген, пили I типа и способность вырабатывать экзотоксин. Другие возбудители болезни имеют свои механизмы адгезии, колонизации и повреждения. Например, протей способен расщеплять мочевину до аммиака, повышая рН мочи и усиливая повреждение уротелия. Он чаще встречается при дисбактериозе (нарушение количественного и качественного соотношения нормальной микрофлоры организма), обструктивных формах и пороках развития мочевой системы. Синегнойная палочка обладает мукополисахаридной капсулой, препятствующей защитному действию организма (действию антител и фагоцитоза). У детей первых лет жизни чаще выделяется стафилококк, поверхностные антигены которого обладают способностью угнетать фагоцитоз, способствуя образованию
и длительному сохранению в моче микробных скоплений. Подавляющее большинство уропа-тогенных микроорганизмов выделяют особые вещества, благодаря которым могут противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, а следовательно, длительно внутрикле-точно циркулировать.

Для развития воспалительного процесса также имеют значение нарушения пассажа (продвижения) мочи, почечного кровотока и лимфо-тока, состояние специфической и неспецифической реактивности организма.

Роль наследственных факторов в развитии пиелонефрита не вызывает сомнений. Так, например, пиелонефрит может быть результатом наследственных нарушений обмена веществ, ту-булопатий с повышенным выделением цистина, дисметаболических нефропатий и наследственных дефектов, ставших причиной недоразвития почек (почечный дизэмбриогенез).

Как уже было сказано выше, пиелонефрит возникает в результате попадания бактерий в почку. Путями проникновения патогенных микроорганизмов являются гематогенный (по кровеносным сосудам), лимфогенный (по лимфатическим сосудам) и уриногенный (продвижение бактерий против тока мочи вверх по мочевым путям).
При гематогенном и лимфогенном инфицировании в организме имеется очаг инфекции: как правило, это кишечник и наружные гениталии.

В кишечнике развивается дисбактериоз, т. е. нарушается количественный и качественный состав микрофлоры, патогенные бактерии начинают активно размножаться. Затем происходит прорыв возбудителя в кровь и его распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам в органы, в том числе и почки. Патологический процесс при пиелонефрите не носит диффузного характера (даже может быть односторонним), что объясняется неравномерным проникновением возбудителя в почки.

Наиболее частым путем инфицирования является уриногенный, так как основная часть уропатогенных бактерий имеет реснички (пили), с помощью которых прикрепляется к клеткам мочевых путей. Кроме того, возбудители выделяют эндотоксин, а некоторые и экзотоксин, которые отрицательно действуют на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижая ее сократительную способность и приводя к функциональной обструкции. Нарушается уродинамика, затрудняется или нарушается естественный ток мочи. Все это приводит к повышению внутрипочечного и внутри-мочеточникового давления, возникает рефлюкс. Рефлюкс — это заброс мочи в обратном направлении, против ее естественного тока. Выделяют пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы. При уриногенном (восходящем) пути инфицирования главная роль принадлежит пузырно-моче-точниковому (везикоуретеральному) рефлюксу, который представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечнолоханочную систему. Рефлюкс возникает, если устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря во время мочеиспускания, Следовательно, моча, часто инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточник и в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс может быть не только этапом развития пиелонефрита, но и самостоятельным заболеванием, которое изначально имеется у больного и в случае инфицирования уропатогенными бактериями способствует более быстрому их распространению и заражению почек.

Наиболее частыми причинами везикоурете-рального рефлюкса являются следующие:

1. Органическая патология: врожденный порок развития мочеточниково-пузырного сегмента (дивертикул или удвоение уретера, эктопия (неправильное расположение) мочеточника), перетяжки, кисты, опухоли, мочекаменная болезнь, (инфравезикальная обструкция).

2. Функциональные расстройства: нарушение иннервации мышечной стенки и сфинктера мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь), временная или частичная закупорка кристаллами солей, гормональный дисбаланс (повышение глюкокортикостероидов приводит к нарушению кинетики).

3.

Острое или хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря (цистит).

Таким образом, прикрепление бактерий к эпителию мочевых путей препятствует их механическому вымыванию, а нарушение уро-динамики и развитие рефлюкса облегчает ретроградное (обратное) продвижение бактерий по мочевым путям.

Еще одним важным звеном развития пиелонефрита является повреждение интерстициальной ткани почек. Этому способствуют вирусные и микоплазменные инфекции, лекарственные поражения, дисметаболические нарушения и другие факторы. В почках возникает очаг инфекции, и в дальнейшем при снижении иммунологической реактивности организма развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

У некоторых больных возникновение заболевания связывают с проявлением аутоаллергии, когда развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа к инфекционному агенту, выделенному из мочи. В данном случае в крови обнаруживаются антитела к белку Тэм-ма—Хорсфелла, синтезируемого в канальцах.

Не следует забывать, что инфекционный процесс — это взаимодействие микро- и макроорганизма. Наш организм имеет ряд защитных механизмов, которые препятствуют инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.

Механизмы защиты от инфицирования мочевых путей следующие:

1. Благодаря самому процессу мочеиспускания происходит смыв бактерий со стенок мочевой системы.

2. Низкий рН мочи является неблагоприятным фактором для размножения микробов.

3. Также подавляет колонизацию и репродукцию микроорганизмов колебание осмоляр-ности мочи и большое содержание в ней мочевины и органических кислот.

4. Иммунные механизмы защиты: 1дА, 1дС и уромукоид. Наличие макрофагов в подслизи-стом слое.

5. Слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря.

6. Вагинальный секрет и секрет простаты угнетают размножение бактериальной флоры.

Лишь в случае несостоятельности защитных механизмов организма, массивной бактериальной агрессии, нарушения уродинамики и поражения интерстициальной ткани почек развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.

Классификация пиелонефрита у детей по патогенезу (развитию заболевания):

– первичный (заболевание развивается в изначально здоровом органе на фоне отсутствия изменений мочевой системы, способных вызвать уростаз);

– вторичный (у больного изначально имеется какая-либо почечная патология);

– обструктивиый пиелонефрит, при котором причиной являются анатомические аномалии мочевой системы;

– необструктивный, развивающийся на фоне тубулопатий;

– при дизэмбриогенезе почек.

По течению заболевания:

а) манифестная (рецидивирующая) форма;

б) латентная (скрытая, без клинических проявлений) форма.

Клиника, диагностика

Основные клинические симптомы при пиелонефрите можно разделить на следующие группы:

Симптом интоксикации характеризуется ухудшением общего состояния ребенка. Появляются общая слабость, вялость, снижение аппетита, подавленность настроения, головная боль, редко — рвота. Отмечается повышение температуры, как правило, до фебрильных цифр (до 38 °С и выше), возможен озноб. У детей первых трех месяцев жизни могут быть менингеальные симптомы. Ребенок становится беспокойным, кричит.

Болевой синдром проявляется болью в спине, поясничной области, животе. Боль, как правило, не острая, а ноющая, похожая на ощущение натяжения в пояснице, усиливающаяся при наклоне, прыжке, резкой перемене положения тела. Уменьшается боль при согревании поясницы.

Дизурический симптом характеризуется появлением императивных позывов к мочеиспусканию, т. е. ребенок сильно хочет в туалет, но во время акта мочеиспускания моча совсем не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Отмечается болезненное мочеиспускание (паллакиурия), ощущение жжения и зуда. Увеличивается количество ночных актов мочеиспускания (никтурия), они становятся либо учащенными, либо возникает полная задержка мочи. Появляется ночное недержание мочи (энурез).

Клинически мочевой симптом будет проявляться только мутной мочой с неприятным запахом. Он подтверждается лишь при лабораторных методах исследования.

При осмотре больного ребенка отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, периорбитальный цианоз. Возможна некоторая пастозность лица. Отеков у больных, как правило, нет. При наличии хронических очагов инфекции отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений несколько выше возрастной нормы, особенно при повышении температуры. Отмечается повышение артериального давления. При аускультации легких выслушивается нуэрильное или везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации живота выявляется болезненность на стороне поражения, по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром. Отмечается положительный симптом поколачива-ния на стороне поражения (болезненность при поколачивании по поясничной области).
Острый и обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину и протекают более тяжело.

К наиболее часто встречающимся аномалиям развития почек и мочевой системы, приводящим к возникновению уростаза, а следовательно обструктивного пиелонефрита, относятся следующие:

1. Патология количества: удвоение почек и мочеточников.

2. Нарушение положения почек (дистопия) — тазовая, подвздошная, поясничная, неф-рогггоз (опущение почки).

3. Патология формы почки: $-образная, Ь-об-разная и подковообразная почка.

4. Повышенная разветвленность лоханки, дивертикул лоханки, чашечек, синдром верхней чашечки, гидронефроз (расширение чашечнолоханочной системы).

5. Стеноз пиелоуретрального участка (между почками и мочеиспускательным каналом).

6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

7. Атония (нарушение тонуса), ахалазия, врожденные сужения, перегибы и клапаны мочеточников, уретероцеле.

8. Пороки развития мочевого пузыря и уретры.

Хронический необструктивный пиелонефрит, особенно в период ремиссии, протекает со скудной симптоматикой. Лишь благодаря целенаправленному расспросу можно выявить эпизоды повышения температуры без видимой причины, жалобы на периодические боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, повышенную утомляемость, которые обычно не связывают с какой-либо болезнью. Довольно часто единственным признаком хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, про-теинурия не более 1 г/сутки) или сочетание мочевого синдрома с анемией.

Имеется ряд особенностей клинической картины пиелонефрита у детей разных возрастов.

В грудном возрасте заболевание может сопровождаться эксикозом (обезвоживанием), сухостью, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, повышением температуры тела до фебрильных цифр, диспепсическим синдромом, азотемией, инфекционно-токсическим поражением сердца, нарушением обмена веществ (водно-электролитного, белкового и других видов).

У новорожденных в первые дни болезни мочевой синдром может отсутствовать. Типичным является поражение центральной нервной системы и появление менингеальных симптомов. Как правило, происходит нарушение функции не только почек, но и печени, надпочечников и других органов. Имеется склонность к быстрой генерализации инфекции. Часто клиническая картина напоминает сепсис.

Среди детей первого года жизни в равной степени болеют как мальчики, так и девочки. В клинической картине доминируют общеинфекционные симптомы (вялость, недомогание, снижение аппетита, головные боли) и симптомы интоксикации (до развития нейротоксикоза). Возможно появление менингеальных симптомов. У детей отмечаются частые срыгивания, реже рвота, аппетит снижен (вплоть до полного отказа от еды), сосание слабое, отсутствует прибавка массы тела. Эквивалентом боли у детей первого года жизни являются беспокойство, крик. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз, возможна субикте-ричность. Мочеиспускание может быть как учащенным, так и редким, прерывистым. Во время мочеиспускания ребенок натуживается, плачет, кричит. Нередко у маленьких детей в начале заболевания отмечается диспепсический синдром: тошнота, рвота, учащенный, разжиженный стул. У трети больных выявляется увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром). Типичным является появление мочевого синдрома в первые дни болезни.

В клинической картине отсутствует преобладание каких-либо симптомов, общеинфекционные проявления и местные (боль в пояснице, животе и дизурические нарушения) встречаются в равной степени. Менингеальные симптомы регистрируются крайне редко. На высоте интоксикации может появиться рвота. Кожные покровы бледные, типичен периорбитальный цианоз. Ребенок предъявляет жалобы на боли в пояснице, в животе (как правило, в околопупочной области). Иногда боль отдает по ходу мочеточников. Мочеиспускание также может быть как учащенным, так и редким, часто бывает ночное недержание мочи. Кишечный и гепатолиенальный синдром встречаются редко.

Осложнения

Как и при других заболеваниях, при пиелонефрите могут возникнуть следующие осложнения:

1. Нефрогенная артериальная гипертензия (повышение артериального давления).

2. Гнойные осложнения: апостематозный нефрит (воспалительный процесс поражает всю почечную ткань) представляет собой множество абсцессов (гнойничков). У ребенка появляются выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 40 °С и выше. Состояние больного очень тяжелое;

– карбункул почки — несколько абсцессов;

– паранефрит — это воспаление околопочеч-ной клетчатки. Патологический процесс выходит за пределы почки. На первое место в клинической картине выступает болевой синдром (боль в поясничной области) и лихорадка; уросепсис;

– некроз почечных сосочков. Основной симптом — появление макрогематурии (моча красноватая или даже цвета мясных помоев);

– гидронефротическая трансформация чашечно-лоханочной системы. Она связана с тем, что воспалительный процесс протекает с поражением лоханки, а это снижает ее тонус, вызывая гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы;

– пиелонефретически сморщенная почка, уремия, а следовательно, развитие хронической почечной недостаточности;

– развитие мочекаменной болезни, вторичный нефрокальциноз;

– при отсутствии оттока из пораженного органа возможно развитие бактериеми-ческого шока. Он возникает в связи с всасыванием в кровь продуктов распада бактериальной клетки на фоне антибактериальной терапии.

Диагностика

При типичном течении пиелонефрита постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Однако для постановки окончательного диагноза рекомендуется провести комплекс клинико-лабораторных исследований.

Для подтверждения диагноза важно тщательно изучить анамнез ребенка, есть ли у данного больного факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита. Это патологическое течение беременности у матери (гестозы, угрозы прерывания, наличие острого или хронического инфекционного процесса во время беременности), отягощенная наследственность по заболеванию мочевыделительной системы в семье, наличие повторных эпизодов инфекции мочевой системы или имевшие место бактериурия и лейкоцитурия с их количественной оценкой, и другие факторы.

Мочевой синдром является определяющим в диагностике пиелонефрита. В анализах мочи выявляют нейтрофильную лейкоцитурию, небольшую протеинурию, большое количество клеточного эпителия и бактериурию.

К обязательным методам исследования мочи, необходимым для выявления микробновоспалительного процесса и его активности, относятся: общий анализ мочи, количественные анализы мочи (методы Нечипоренко, Адлис—Каковского, Амбурже), посев мочи на флору и биохимические исследования.

Наиболее типичной для мочевого синдрома при пиелонефрите является лейкоцитурия.

Лейкоцитурией считается повышение количества лейкоцитов в общем анализе мочи у мальчиков более 3, а у девочек более 6 в поле зрения. Наиболее доказательными считаются количественные методы подсчета форменных элементов. Увеличение количества лейкоцитов в пробе Нечипоренко более 4000 в 1 мл, а в пробе Аддис—Каковского — более 2 млн за сутки, также подтверждает лейкоцитурию. Для оценки активности пиелонефрита имеет значение выявление активных лейкоцитов в моче (клетки Штернгеймера — Мальбина), что в норме составляет не более 10%. Производят анализ осадка мочи. Преобладание нейтрофилов свидетельствует об инфекционной природе воспаления, а лимфоцитов — о напряженном иммунологическом процессе (волчаночный нефрит, отторжение почечного трансплантата и т. д.)

Белок является непостоянным компонентом мочевого синдрома при пиелонефрите. Характерным является тубулярный тип протеинурии (микроглобулины), менее 1 г в сутки. Возможна микрогематурия (до 5 в поле зрения), однако гематурия нетипична для пиелонефрита. Анализы мочи смотрят в динамике, 1 раз в 7—10 дней.

Большой диагностической значимостью обладает посев мочи на флору с определением чувствительности выделенных бактерий к антибактериальным препаратам, который проводится не менее 3 раз. Диагностически значимым принято считать обнаружение в 1 мл мочи из средней струи 100 000 и более микроорганизмов одного вида, или 10 000 и более микробных тел, полученных с помощью катетера, или любое количество бактерий в 1 мл мочи, собранной при надлобковой пункции мочевого пузыря. Если микрофлора мочи представлена протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, то бактериурия диагностически значима даже при меньших цифрах микробных тел, любое количество является патогенным. Результат является достоверным, если исследование мочи проводилось до начала антибактериальной терапии.

На характер микрофлоры мочи влияют возраст и пол ребенка, период болезни, условия инфицирования, нарушение уродинамики, метаболические нарушения, состояние микрофлоры кишечника, а также состояние иммунной реактивности организма. Выявить источник бактериурии можно с помощью метода промывания мочевого пузыря. Этот метод редко применяется в России. Производят промывания мочевого пузыря стерильным раствором и затем заполняют его раствором неомицина на 20 мин. В дальнейшем каждые 30 мин делают посевы мочи, и если моча становится инфицированной, источником микробов являются почки.

Необходимо помнить, что результаты посевов могут быть ложно отрицательными. Это может быть связано с образованием 1,-форм бактерий, проведенной антибактериальной терапией и присутствием возбудителя, не выявляемого при обычном микробиологическом исследовании.

Похожие статьи



что такое необструктивный хронический пиелонефрит связанный с рефлюксом:Пиелонефрит — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной

что такое необструктивный хронический пиелонефрит связанный с рефлюксом